
摘要
患者男性,53岁,腹部CT、超声造影以及MRI检查均提示肝Ⅷ段(S8)占位,考虑肝癌。在全麻下行腹腔镜解剖性肝S8段切除术。游离韧带、第一肝门阻断、术中超声定位、显露肝中静脉、显露S8肝蒂、显露肝右静脉、完成肝切除、标本取出、止血、放置引流。术后病理学检查(右肝)中分化肝细胞癌,患者于术后7天顺利出院。
患者男性,53岁,因"体检发现肝脏占位6天"入院。有乙肝病史10年,未行正规抗病毒治疗。体查无特殊。实验室检查:HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),+02IU/ml,AFP(-),余未见异常;腹部CT、超声造影以及普美显特异性MRI检查均提示:肝Ⅷ段占位,考虑肝癌。患者签署由本院伦理委员会批准的患者知情同意书,符合医学伦理学规定。经积极术前准备和全面评估后在全麻下行腹腔镜解剖性肝S8切除术。
术中患者取头高30°,右侧抬高15°,分腿位,主刀位于患者右侧,助手位于患者左侧,持镜手位于患者分腿处。布孔就"宁高勿低"原则,镜孔位于脐旁右上5cm;右主操作孔位于左锁骨中线外3cm、肋缘下5cm,右副操作孔位于第10肋间,右腋前线;左主操作孔位于剑突下,左副操作孔位于剑突下10cm。第一肝门阻断带从脐上6cm处引出。进镜探查无特殊。
术中操作:
(1)游离:离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门,解剖出肝中、肝右静脉根部及下腔静脉窝;右侧离断肝肾韧带、三角韧带、冠状韧带,游离肝脏至腔静脉右侧水平,纱布垫填塞肝后上部位;
(2)第一肝门阻断:采用自制的肝门阻断装置(专利号:)备第一肝门阻断,从腹壁引出;
(3)术中超声定位:采用腔镜用术中超声,在肝脏表面定位肿瘤范围及中心位置,肝中静脉走形,S8肝蒂位置以及肝右静脉走形,做好相应标记。
(4)显露肝中静脉:根据超声定位和表面解剖标志确定肝中静脉位置,超声刀"小步快走、逐层推进"离断左侧肝实质,暴露出肝中静脉至根部,沿途解剖离断V8v、V8i等分支,处理细小管道。
(5)显露S8肝蒂:沿肝中静脉S5、S8间分支向右侧离断肝实质,在静脉头背侧暴露出S8肝蒂主干,试夹闭予以确认后标记缺血线,离断S8肝蒂。
(6)显露肝右静脉:沿肝中静脉根部向腔静脉窝、肝右静脉方向离断肝实质,显露肝右静脉根部,并沿肝右静脉向足侧腹侧切肝。
(7)完成肝切除:结合肝右静脉走形、缺血线头足腹联合路径完成肝实质的离断,至此,S8切除完毕。将标本装袋,对主要出血点进行双极电凝或缝扎止血。
(8)标本取出:经下腹部切口取出标本,可吸收线缝合切口;
(9)止血、放置引流:在腔镜下仔细检查有无出血、胆漏,放置止血纱布,在肝断面和文氏孔各放置引流管经腹壁戳卡孔引出。
手术历时255min,术中出血200ml。术后病理学检查(右肝)中分化肝细胞癌(微血管侵犯MVI分级:M1,MVI小于5个),结节性肝硬化(周围肝、肝切缘),切缘距肿瘤最短距离为3cm。患者术后1天查肝功能指标轻度升高,术后第4天完全恢复正常,于术后7天顺利出院。
针对肝S8的解剖性切除,主要难点在于肝静脉的显露和S8肝蒂的阻断。有学者从足侧开始沿半肝线平面进行肝实质的劈开,寻找肝中静脉的主干,但易损伤肝S5的静脉回流,导致肝S5的淤血。因此我们使用术中超声定位肝中静脉,结合表面Rex-Cantlie线确定离断平面。沿肝中静脉走行从腹侧进行肝实质的离断上至腔静脉窝,下至肝S5、S8间静脉,沿途逐一离断V8各分支,完成肝中静脉的显露。
如遇到肝静脉损伤,可根据不同的肝静脉损伤分型给予止血纱布压迫、血管夹夹闭、镜下缝合等相应的处理。S8肝蒂的寻找主要也是依靠术中超声,结合S5、S8间肝静脉的分支走形予以定位。寻及S8肝蒂并阻断后可以确定S8表面缺血线,同时也可验证肝蒂是否夹闭完全。S8肝蒂分为主干型和分支型,其分支包括腹侧支、背侧支以及外侧支,可予以逐一结扎确认处理,也可将G8主干直接夹闭后离断。患者S8肝蒂为主干型,且共干较长,我们将之解剖确认后直接夹闭离断。
此时,主要的入肝血流阻断后,表面沿缺血线,肝实质内沿肝中静脉、肝右静脉根部可充分暴露肝S8背侧段,并显露出肝右静脉走形,结合头背侧肝右静脉、腹侧缺血线进行肝实质的离断,最后完成肝S8的解剖性切除。
理想的解剖性肝切除是肝脏外科医师追求的目标,可以保证有效切缘的同时最大限度的保留正常肝实质,减少术后肝功能不全发生,促进早期康复,提高生存率。腹腔镜下的解剖性肝段切除受到腔镜视角、暴露困难、操作复杂等因素影响,完成困难。
但腹腔镜解剖性肝切除术不仅具有微创手术的诸多优点,而且手术视野得以放大、共享,操作更为精细,更符合精准外科的理念。不仅可以帮助理解肝脏的解剖,培养青年腔镜外科医师,而且能将手术步骤直观化、程序化、标准化,有利于推广应用。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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