摘要
患者男性，53岁，腹部CT、超声造影以及MRI检查均提示肝Ⅷ段(S8)占位，考虑肝癌。在全麻下行腹腔镜解剖性肝S8段切除术。游离韧带、第一肝门阻断、术中超声定位、显露肝中静脉、显露S8肝蒂、显露肝右静脉、完成肝切除、标本取出、止血、放置引流。术后病理学检查(右肝)中分化肝细胞癌，患者于术后7天顺利出院。
患者男性，53岁，因"体检发现肝脏占位6天"入院。有乙肝病史10年，未行正规抗病毒治疗。体查无特殊。实验室检查：HBsAg(＋)，HBeAb(＋)，HBcAb(＋)，＋02IU/ml，AFP(－)，余未见异常；腹部CT、超声造影以及普美显特异性MRI检查均提示：肝Ⅷ段占位，考虑肝癌。患者签署由本院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。经积极术前准备和全面评估后在全麻下行腹腔镜解剖性肝S8切除术。
术中患者取头高30°，右侧抬高15°，分腿位，主刀位于患者右侧，助手位于患者左侧，持镜手位于患者分腿处。布孔就"宁高勿低"原则，镜孔位于脐旁右上5cm；右主操作孔位于左锁骨中线外3cm、肋缘下5cm，右副操作孔位于第10肋间，右腋前线；左主操作孔位于剑突下，左副操作孔位于剑突下10cm。第一肝门阻断带从脐上6cm处引出。进镜探查无特殊。
术中操作：
(1)游离：离断肝圆韧带、镰状韧带至第二肝门，解剖出肝中、肝右静脉根部及下腔静脉窝；右侧离断肝肾韧带、三角韧带、冠状韧带，游离肝脏至腔静脉右侧水平，纱布垫填塞肝后上部位；
(2)第一肝门阻断：采用自制的肝门阻断装置(专利号：)备第一肝门阻断，从腹壁引出；
(3)术中超声定位：采用腔镜用术中超声，在肝脏表面定位肿瘤范围及中心位置，肝中静脉走形，S8肝蒂位置以及肝右静脉走形，做好相应标记。
(4)显露肝中静脉：根据超声定位和表面解剖标志确定肝中静脉位置，超声刀"小步快走、逐层推进"离断左侧肝实质，暴露出肝中静脉至根部，沿途解剖离断V8v、V8i等分支，处理细小管道。
(5)显露S8肝蒂：沿肝中静脉S5、S8间分支向右侧离断肝实质，在静脉头背侧暴露出S8肝蒂主干，试夹闭予以确认后标记缺血线，离断S8肝蒂。
(6)显露肝右静脉：沿肝中静脉根部向腔静脉窝、肝右静脉方向离断肝实质，显露肝右静脉根部，并沿肝右静脉向足侧腹侧切肝。
(7)完成肝切除：结合肝右静脉走形、缺血线头足腹联合路径完成肝实质的离断，至此，S8切除完毕。将标本装袋，对主要出血点进行双极电凝或缝扎止血。
(8)标本取出：经下腹部切口取出标本，可吸收线缝合切口；
(9)止血、放置引流：在腔镜下仔细检查有无出血、胆漏，放置止血纱布，在肝断面和文氏孔各放置引流管经腹壁戳卡孔引出。
手术历时255min，术中出血200ml。术后病理学检查(右肝)中分化肝细胞癌(微血管侵犯MVI分级：M1，MVI小于5个)，结节性肝硬化(周围肝、肝切缘)，切缘距肿瘤最短距离为3cm。患者术后1天查肝功能指标轻度升高，术后第4天完全恢复正常，于术后7天顺利出院。
针对肝S8的解剖性切除，主要难点在于肝静脉的显露和S8肝蒂的阻断。有学者从足侧开始沿半肝线平面进行肝实质的劈开，寻找肝中静脉的主干，但易损伤肝S5的静脉回流，导致肝S5的淤血。因此我们使用术中超声定位肝中静脉，结合表面Rex-Cantlie线确定离断平面。沿肝中静脉走行从腹侧进行肝实质的离断上至腔静脉窝，下至肝S5、S8间静脉，沿途逐一离断V8各分支，完成肝中静脉的显露。
如遇到肝静脉损伤，可根据不同的肝静脉损伤分型给予止血纱布压迫、血管夹夹闭、镜下缝合等相应的处理。S8肝蒂的寻找主要也是依靠术中超声，结合S5、S8间肝静脉的分支走形予以定位。寻及S8肝蒂并阻断后可以确定S8表面缺血线，同时也可验证肝蒂是否夹闭完全。S8肝蒂分为主干型和分支型，其分支包括腹侧支、背侧支以及外侧支，可予以逐一结扎确认处理，也可将G8主干直接夹闭后离断。患者S8肝蒂为主干型，且共干较长，我们将之解剖确认后直接夹闭离断。
此时，主要的入肝血流阻断后，表面沿缺血线，肝实质内沿肝中静脉、肝右静脉根部可充分暴露肝S8背侧段，并显露出肝右静脉走形，结合头背侧肝右静脉、腹侧缺血线进行肝实质的离断，最后完成肝S8的解剖性切除。
理想的解剖性肝切除是肝脏外科医师追求的目标，可以保证有效切缘的同时最大限度的保留正常肝实质，减少术后肝功能不全发生，促进早期康复，提高生存率。腹腔镜下的解剖性肝段切除受到腔镜视角、暴露困难、操作复杂等因素影响，完成困难。
但腹腔镜解剖性肝切除术不仅具有微创手术的诸多优点，而且手术视野得以放大、共享，操作更为精细，更符合精准外科的理念。不仅可以帮助理解肝脏的解剖，培养青年腔镜外科医师，而且能将手术步骤直观化、程序化、标准化，有利于推广应用。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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