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肿瘤病人对肝损伤预防和治疗的需求很大。
撰文丨田栋梁
9月5日，首都医科大学附属北京地坛医院“肿瘤相关肝损伤预防及治疗专病门诊”开诊，上午刚开诊，下午的门诊就挂出去4个号，别看病人不多，但几乎每个患者都带着厚厚的病历及检查资料，出诊的王艳斌主任医师一边认真地翻阅着这些资料一边和患者及家属耐心沟通着病情，最终提出诊断意见并给予治疗指导。
王艳斌医生在看肿瘤相关肝损伤预防和治疗门诊
针对肿瘤相关肝损伤既管预防也管治疗的专病门诊，北京地坛医院是较早开设该门诊的医院之一。对于首日门诊只有4个病人，地坛医院肝病中心负责人王琦表示，这说明公众对于肿瘤相关肝损伤的认知度还是比较低，需要加强宣传普及相关知识。
中国是肿瘤高发国家，根据国家癌症中心最新发布的数据，2022年我国肿瘤新发病例482.47万例。而随着我国各系统肿瘤发病率逐年增高，肿瘤相关的肝损伤发生率也在明显升高。数据显示，在亚洲地区，药物性肝损伤中约8.34%~10%的患者是由抗肿瘤药物导致。轻者出现肝功能异常，导致肿瘤治疗中断，重者可导致中毒性肝炎或暴发性肝衰竭，危及生命。
开设肿瘤相关肝损伤预防及治疗专病门诊，除了为肿瘤患者提供医疗服务外，王琦表示也想通过设立门诊向公众传递健康信息，肿瘤病人进行治疗前一定要进行肝功能评估，治疗中也要加强肝功能监测，而这种评估与监测的执行，应该是肝病科医生更为拿手。
王琦将肿瘤相关肝损伤发生的原因归纳为四个方面：一是大部分抗肿瘤药物都具有细胞毒性作用，会直接造成肝脏损伤；二是合并基础肝脏疾病，例如合并慢性病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化的肿瘤患者，在抗肿瘤治疗过程中更容易发生肝损伤，并且肝炎病毒如乙肝在抗肿瘤过程中可能会出现病毒再激活，进一步加重肝脏损伤；三是肝脏血流丰富，很多肿瘤在生长过程中可能会转移至肝脏，导致肝脏损伤；四是随着靶免药物在各种类型肿瘤患者中的广泛应用，免疫相关的肝脏损伤也愈发突出。
“经常有肿瘤医院邀请我们一起进行学术讨论，这方面的工作我们肝病医生确实更擅长一些，尤其是在预防方面。”王琦介绍，根据他们的观察和了解，肿瘤病人对肝损伤预防和治疗的需求很大，肿瘤科医生的认知也比以前有很大提升，“前些年我们总能收到一些乙肝病毒被激活的肿瘤患者，这两年少一些了，因为肝病学分会一直在就这部分指南内容进行宣教推广”。
王琦特别指出：“靶向治疗是近些年肿瘤治疗中一个突破性的进展，有了靶向治疗，使肿瘤达到了异病同治的效果，但是因为靶向往往联合免疫治疗一起进行，可能会在治疗中启动肝脏的免疫激活或免疫损伤。”因为靶免治疗的机制与既往的化疗不太一样，与其它药物也不一样，因此自2017年以来靶免治疗造成的肝损伤逐渐得到重视，并被列为一种新的药物性肝损伤类型。
针对这种新的药物肝损伤类型，王琦指出在保肝方面的处理上也与其它药物性肝损伤的处理方式有很大差异，“一旦出现靶免治疗相关肝损伤的话，部分患者需要用激素治疗，这就要求进行更为严格的评估，因为糖皮质激素有抑制免疫的作用，可能会造成其它并发症的发生，比如感染、不易控制的高血压、血糖严重升高等。尤其是感染的发生，肿瘤病人一旦发生这些感染，不仅治疗过程会受到影响，死亡率也会升高”。
“《靶向免疫联合局部治疗中晚期肝细胞癌中国专家共识》解读”一文中也明确：由于靶免联合局部治疗的使用，AEs（不良反应）发生谱变得越来越宽。因此在使用联合治疗方案前必须进行充分的基线评估；治疗过程中需要对不同类型治疗方案的AEs有充分了解及识别，根据AEs的相关性及严重程度决定是否停用靶向药物和/或免疫检查点抑制剂，以及针对免疫相关不良反应是否启用糖皮质激素治疗。
另一值得特别注意的问题是，中国是“乙肝大国”，慢性HBV感染者为8600万例。王琦说：“靶点治疗，特别是一些单抗治疗时，容易发生乙肝病毒激活，发生乙肝病毒爆发式的复制，造成肝损伤，另外肿瘤病人的年龄都相对偏大一些，高龄本来就是药物性肝损伤的危险因素之一，双重因素作用可能会导致更为严重的肝损伤。”
因此王琦提醒，在肿瘤治疗之前需要对患者进行乙肝筛查，一旦发现携带乙肝病毒需要到肝病科进行规范治疗。“最近我们还收到这样的病人，其实乙肝的规范治疗与监测并不是个简单的工作，需要由有经验的肝病专科医生来规范进行。”对于已经存在肝硬化的肿瘤病人，王琦提醒在进行肿瘤治疗药物选择上要特别谨慎，“患者如果肝脏储备能力已经很差了，就更要谨慎小心”。
作为国家传染病医学中心（北京），肝病是北京地坛医院的重点学科之一。谈及学科在肿瘤相关肝损伤方面的积累，王琦说：“由于肝癌很多是在乙肝、丙肝病毒感染造成的慢性肝损伤基础上发生的，因此我们能够接触到非常多的肝脏肿瘤患者，同时各种类型的肝损伤包括药物性肝损伤也属于我们的常规诊治范围，我们对肝脏肿瘤相关肝损伤研究很早就开始了，谢雯教授带领我们在肝癌以及药物性肝损伤方面做了很多工作，包括临床、基础研究以及相关药物临床试验等等方面，也对相关疾病国内指南共识的制定起到很大的推动作用，所以我们也延续了这个研究方向的工作。”
“医生在治疗肿瘤的时候，一定不要忘了肝脏，治疗前充分检测评估是尽早发现肝损伤高危因素的必要步骤，最好能让肝病医生提前介入，不要等肝损伤发生后才找我们。一旦治疗中发生了肝损伤，也要及时找肝病科医生评估，尽早进行干预，避免严重肝损伤的发生，以免贻误后续肿瘤治疗。”王琦总结道，总之，加强学科间的沟通，肿瘤病人肝损伤，尤其是严重肝损伤的情况才能慢慢减少。这也是为什么地坛医院开设的肿瘤相关肝损伤专病门诊的初衷，也是门诊强调把预防放在治疗前面的原因。
肿瘤相关肝损伤专病门诊出诊时间：每周四下午
地点：北京地坛医院门诊楼二层肝病一诊区2诊室
出诊医师：王艳斌主任医师
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责任编辑：Sheep
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