上海市第十人民医院泌尿外科杨斌
摘要:
上海十院前列腺癌MDT团队在2016年引进了多参数核磁共振与经直肠超声实时融合引导下经会阴前列腺靶向精准穿刺活检技术。该技术不仅适用于怀疑前列腺癌的病例的首次穿刺活检，尤其适用于既往穿刺活检病理报告良性而临床上又高度怀疑前列腺癌的患者进行重复穿刺活检。该技术这不仅有利于提高前列腺穿刺活检的精准度，提高早期局限性前列腺癌的检出率，还有利于检出临床显著前列腺癌。同时，采用经会阴途径穿刺活检，不经过直肠壁，避免了直肠损伤和直肠出血风险，也减少了感染和发热的风险，避免了穿刺导致的前列腺与直肠的水肿和黏连，诊断明确后也就不需要延迟手术。
前言：
上海十院前列腺癌MDT团队于2018年3月4日上午举办了第八届"维前沙龙"---前列腺癌宣讲会。泌尿外科杨斌医生通过真实的实战病例分享了“前列腺癌的精准穿刺与精准手术”。会后经文字和图像整理，形成了此篇文章，进一步宣传普及前列腺癌的融合靶向精准穿刺，让公众朋友们对前列腺癌的精准穿刺诊断有更多的认识；同时也让大家对上海十院前列腺癌MDT团队在前列腺癌领域的对学术与技术坚持与努力有更多的了解。
本文最早发表于杨斌医生的个人微信公众平台！现再分享给大家！
1.真实的患者故事:第1次前列腺系统穿刺活检为阴性55岁的老严在2016年11月体检时发现了前列腺特异抗原(PSA)升高至23ng/ml。为了排除前列腺癌，老严接受了前列腺系统穿刺活检，穿刺12针的结果均是良性前列腺增生。医生要求老严定期检测PSA。
2.真实的患者故事:第2次前列腺系统穿刺活检为阴性
2017年4月，老严的PSA又升高了。焦急的老严这次换了一家医院再次进行了12针的前列腺系统穿刺活检，结果仍是良性前列腺组织，医生要求老严一直服用抗炎药物治疗并定期复查PSA。
老严的PSA一直在缓慢上升。至2018年1月时已升至29ng/ml。持续的抗炎治疗，十余次的PSA检验，两次前列腺穿刺活检既不能排除前列腺癌也不能确诊为前列腺癌，这让老严身心异常煎熬和痛苦！
3.真实的患者故事:第3次改行前列腺融合靶向精准穿刺活检
一次偶然的机会，老严了解到上海十院泌尿外科能进行前列腺癌精准穿刺活检。抱着侥幸的心理，老严来到了姚旭东主任的门诊。经验丰富的姚主任首先为老严安排了多参数核磁共振检查，结果发现老严的可疑前列腺癌病灶位于很容易被系统穿刺漏诊的部位。
为什么明明怀疑前列腺癌，却穿刺活检阴性不能确诊？
究其原因是目前的前列腺穿刺活检仍以系统穿刺活检为主。系统穿刺活检最大缺点是其针对整个前列腺进行多针数的“盲穿”。这就如同射箭没有靶标一样！因此，系统穿刺活检准确率比较低。多参数核磁共振检查是目前诊断前列腺癌的最佳影像学技术，其优势在于灵敏度和特异度高，可以精准定位可疑前列腺癌靶病灶。经直肠超声前列腺检查简便易行，可以对前列腺穿刺活检进行实习引导和观察，保证穿刺的安全性和成功率。在前列腺癌多学科团队的协作下，将二者结合起来，就能形成实时融合图像，以达到对前列腺癌靶病灶的精准穿刺。这就如同射箭一样，靶向穿刺活检能最大可能地保证穿刺到靶标。上海十院前列腺癌MDT团队在2016年引进了多参数核磁共振与经直肠超声实时融合引导下经会阴前列腺靶向精准穿刺活检技术。目前，该项技术已成为上海十院前列腺癌MDT团队的优势与领先技术常，已经为多位经历过2-3次系统穿刺阴性却又怀疑前列腺癌的患者明确了前列腺癌的诊断。
融合靶向精准穿刺活检有哪些优势?
与传统的前列腺系统穿刺活检技术相比，融合靶向精准穿刺活检提高了精准度，可显著提高早期局限性前列腺癌的检出率，还有利于检出临床显著前列腺癌(比如Gleason评分高的前列腺癌)。该技术不仅适用于怀疑前列腺癌的病例的首次穿刺活检，尤其适用于既往穿刺活检病理报告良性而临床上又高度怀疑前列腺癌的患者进行重复穿刺活检。
姚旭东主任安排前列腺癌多学团队为老严进行了多参数核磁共振与经直肠超声实时融合引导下经会阴前列腺靶向精准穿刺活检(再联合系统穿刺活检)。
4.真实的患者故事:前列腺癌的最终确诊与手术治疗
最后，老严PSA升高的原因终于被确诊，原来一直是前列腺癌在作怪！老严最终如同之前几十位经重复穿刺才确诊的前列腺癌患者一样幸运的是，他们的癌症都属于早期。病理结果分析发现，融合靶向穿刺活检的2针穿刺到癌组织，而系统穿刺活检的12针均为良性前列腺组织。因此，经过第3次的融合靶向精准穿刺活检，老严最终被确诊为前列腺癌。
经过仔细且严格的病情评估(淋巴结转移风险7%，肿瘤位于前列腺前叶，远离血管神经束；有利于采用筋膜内技术保留性神经)，结合老严的自身需求，前列腺癌MDT团队为老严采用了筋膜内技术进行了保留性神经的3D腹腔镜前列腺癌根治术。
老严很快接受了根治性手术并康复出院。至此，悬在老严内心长达一年余的石头总算可以放下了。告别阴霾，老严知道应该更加积极的面对今后的生活！术后老严未进行辅助治疗，密切观察与随访中，积极进行阴茎康复治疗！术前tPSA=29.4；术后4周复查tPSA=0.116，控尿恢复；术后8周复查tPSA=0.016，尿常规正常；患者自诉阴茎勃起功能恢复到接近术前的水平(后续我们将随访IIEF评分)；
5.前列腺癌早期诊断依赖于“三阶梯”法
早期的前列腺癌通常没有典型症状，但当出现尿潴留，血尿，骨痛，贫血等症状时，往往提示癌症已经进入晚期。因此，前列腺癌的早期诊断非常重要。目前医学界较为公认的前列腺癌早期临床诊断模式为三阶梯法:(1)通过血清前列腺特异抗原(PSA)等肿瘤标志物检测和直肠指检发现可疑病例；(2)选择经直肠超声(TRUS)和多参数核磁共振(MRI)等影像学检查完成可疑病灶的定位诊断；(3)通过TRUS引导下的前列腺穿刺活检获得病理诊断。
6.前列腺穿刺活检有两种途径(经直肠途径vs经会阴途径)
前列腺穿刺活检有两种途径，分别是经直肠穿刺活检和经会阴穿刺活检。这两种穿刺活检途径都需要经直肠超声进行实时引导。
经直肠穿刺活检是目前多数医院采用的一种途径。/span/strong采用经直肠途径前列腺穿刺活检时，穿刺针需要穿透直肠壁才能达前列腺部位。其导致直肠出血的风险较高；由于直肠内存在大量细菌，因此有高的感染和发热的风险。经直肠穿刺活检后，局部也容易水肿和黏连，一般需等待一定的时间(等待2-8周的时间均有报道)，待局部炎症消退后再进行手术。
超声引导下经会阴前列腺穿刺活检是具有明显的优势：经会阴前列腺穿刺活检时，穿刺针经会阴部皮肤刺入，不经过直肠壁，避免了直肠损伤和直肠出血，也减少了感染和发热的风险，避免了穿刺导致的前列腺与直肠的水肿和黏连，诊断明确后也就不需要延迟手术。
7前列腺融合靶向精准穿刺活检的优势与应用
与传统的前列腺系统穿刺活检技术相比，融合靶向精准穿刺活检具有明显的优势:
其提高了精准度，可显著提高早期局限性前列腺癌的检出率，还有利于检出临床显著前列腺癌(比如Gleason评分高的前列腺癌)。
前列腺融合靶向精准穿刺活检可用于:
(1)PSA升高怀疑前列腺癌的病例的首次前列腺穿刺活检；(2)对于既往穿刺活检病理报告良性而临床上又高度怀疑前列腺癌的病例中，进行重复穿刺活检时推荐使用融合靶向精准穿刺活检；(3)低危和极低危局限性前列腺癌的主动监测;(4)低危和极低危局限性前列腺癌的局部治疗。
